Cele mai multe probleme dentare se anunță prin durere. Granulomul apical face excepție și tocmai de aceea reușește să evolueze ani întregi fără ca pacientul să bănuiască ceva. Este descoperit aproape întotdeauna întâmplător, pe o radiografie făcută pentru altceva: o pată întunecată, rotundă, de mărimea unui bob de linte, lipită de vârful unei rădăcini. Pacientul se uită și spune, sincer, că dintele acela nu l-a durut niciodată.
Ce este, de fapt, pata de pe radiografie
Granulomul nu este o tumoră, deși numele sună alarmant. Este un țesut de granulație, adică o zonă în care organismul a construit un fel de baraj în jurul unei surse de infecție. Sursa se află în interiorul dintelui: nervul din canalul radicular a murit la un moment dat, iar bacteriile au colonizat spațiul rămas gol. Din canal, produsele bacteriene ies prin orificiul de la vârful rădăcinii și ajung în osul din jur.
Osul reacționează într-un mod inteligent și limitat: se retrage din zona contaminată și trimite celule imunitare care formează o barieră. Rezultatul este o leziune care conține limfocite, macrofage și țesut fibros, delimitată de os sănătos. Pe radiografie, locul unde osul lipsește apare mai întunecat, pentru că razele trec mai ușor prin el.
Motivul pentru care nu doare ține tocmai de acest echilibru. Atâta timp cât presiunea din interiorul leziunii rămâne scăzută și sistemul imunitar ține bacteriile la distanță, nu există compresie pe terminații nervoase și nu există inflamație acută. Este un armistițiu, nu o vindecare. Infecția continuă să existe, dintele rămâne devitalizat, iar leziunea crește lent, cu fracțiuni de milimetru pe an.
Cum a murit nervul fără să simți nimic
Aici este partea care îi surprinde cel mai mult pe pacienți. Un nerv dentar poate muri și fără o durere memorabilă. Se întâmplă în câteva situații tipice:
- o carie profundă tratată cândva, la care inflamația pulpei a evoluat lent și s-a stins de la sine, prin necroză
- un traumatism vechi, o lovitură la sport sau o cădere din copilărie, după care dintele s-a comportat normal ani buni
- un tratament de canal făcut incomplet, cu un canal secundar rămas neobturat
- o obturație foarte mare, aproape de pulpă, care a iritat nervul cronic până la epuizarea lui
- fisuri fine care au permis bacteriilor acces treptat spre interiorul dintelui
Uneori a existat o durere, dar cu ani în urmă, iar pacientul a interpretat dispariția ei ca vindecare. În realitate, momentul în care durerea încetează brusc după o perioadă de durere pulpară intensă este adesea momentul în care nervul a murit. Nu mai există țesut viu care să transmită semnalul, deci liniștea nu înseamnă vindecare, ci schimbare de etapă.
De ce nu poate fi lăsat așa
Un granulom stabil poate rămâne asimptomatic ani de zile, dar echilibrul se poate rupe oricând. La o scădere de imunitate, la o răceală, la o perioadă de stres sau de oboseală, bacteriile capătă avantaj și apare abcesul: durere puternică, umflătură, dinte care pare mai lung și doare la atingere, uneori febră. Trecerea de la nimic la urgență se poate face în 24 de ore.
Pe termen lung, leziunea distruge os. Cu cât osul pierdut este mai mult, cu atât tratamentul devine mai complicat și șansele de a păstra dintele scad. Granuloamele mari se pot transforma în chisturi radiculare, care cresc mai agresiv și pot împinge dinții vecini sau interfera cu structuri anatomice importante, precum sinusul maxilar sau canalul nervului alveolar inferior.
Există și dimensiunea sistemică. Focarul de infecție cronică nu rămâne complet izolat, iar bacteriile pot ajunge periodic în circulație. Legătura dintre infecțiile bucale cronice și starea generală este documentată, cu relevanță deosebită pentru pacienții cu proteze valvulare, diabet dezechilibrat sau imunosupresie.
Tratamentul standard este endodontic. Medicul deschide dintele, curăță și dezinfectează canalele, elimină sursa de bacterii și apoi le sigilează etanș. Fără sursă, leziunea se resoarbe de la sine, iar osul se reface treptat, într-un interval care poate merge de la șase luni la doi ani. Controlul radiologic la distanță arată cum pata se micșorează și dispare. Când tratamentul de canal a fost deja făcut și leziunea persistă, se poate încerca retratamentul sau o rezecție apicală, o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează vârful rădăcinii împreună cu țesutul infectat.
Ceea ce rămâne de reținut este cât de mult depinde totul de depistare. Granulomul nu trimite niciun semnal pe care să îl poți simți, așa că singura cale de a-l găsi devreme este radiografia de rutină, făcută la un control periodic. Este exact argumentul pentru care absența durerii nu justifică amânarea controlului. Un dinte care tace nu este neapărat un dinte sănătos; uneori este doar unul care nu mai are cu ce să se plângă.
